Formulario Oficial de Inscripción

Máster Class

IMPLANTOLOGÍA ESTRATÉGICA
CORTICOBASAL® CON CARGA INMEDIATA

📝 Formulario Oficial de Inscripción – Masterclass de Implantología

Nota Importante: Este formulario recoge información oficial que será utilizada para certificados, uniformes, materiales y logística del evento.

Por favor, complete cuidadosamente. Usted se hace responsable de la veracidad de sus respuestas.

🔬 Información Profesional

Nombre completo

Universidad en la que estudió Odontología

Especialidad

Universidad donde realizó la Especialidad

Trayectoria educativa

¿Cuántos implantes ha colocado hasta la fecha?

¿Usted rehabilita también sus implantes?

¿Tiene alguna alergia médica o alimentaria que debamos conocer?

Talla para el uniforme

Suba aquí una foto profesional suya, para ser utilizada en la presentación del Master Class

📇 Información de Contacto y Clínica

Nombre de su clínica o centro de trabajo:

Teléfono de oficina:

Teléfono/celular personal

Correo electrónico

Redes sociales profesionales

🎯 Expectativas

¿Cuál es su expectativa principal para este Masterclass?

💳 Compromiso de Método de Pago

¿Cómo procederá con el pago del monto restante del Masterclass?

Monto total pendiente a pagar: $4,450 USD (Ya se descontaron los $500 USD de inscripción)

✅ Plan 1: Pago único con descuento

Pago único

$3,950 USD. Ahorro de $500 USD

Fecha límite: antes de la semana 7 Virtual. Fecha límite: 12 de julio.

Seleccionar Plan 1

✅ Plan 2: Pago en 6 semanas: Cuotas iguales

Se realiza un pago semanal de $741.67 USD durante 6 semanas.

Seleccionar Plan 2

✅ Plan 3: Pago en 6 semanas: De mayor a menor

Comienza con $1,000 USD la primera semana

y luego pagos decrecientes: $950, $850, $750, $600 y $300.

Seleccionar Plan 3

✅ Plan 4: Pago en 3 semanas

Realiza tres pagos semanales de $1,483.33 USD hasta completar el monto total.

Seleccionar Plan 4

🪪 Verificación de Identidad

Cédula de identidad

Por favor, suba una foto clara de su cédula de identidad (frontal)

✅ Confirmación Final

Declaro que la información proporcionada es correcta y me comprometo a cumplir con el plan de pago seleccionado antes de la semana 7 presencial (8 de agosto) para poder tener acceso a la modalidad práctica del Master Class.

Firma digital

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.